洁净手术室在建设和使用中主要存在问题与解决办法

济宁市辖区内的各级各类共38家医院的新建和维护后的195间及正常使用中的111间洁净手术室 (其中Ⅰ类：特别洁净手术室52间, Ⅱ类：标准洁净手术室21间, Ⅲ类：一般洁净手术室195间, Ⅳ类：准洁净手术室38间)。

1）检测方法及依据：　

各项指标的检测方法均按《洁净室施工及验收规范》(GB50591-2010)^[4]及《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2013)^[5]的要求进行。

2）检测项目：

对各类洁净手术室进行综合性能评定，检测项目包括尘埃粒子数（≥0.5μm和≥5.0μm）、百级工作区截面风速、换气次数、最小静压差、温度、相对湿度、噪声、照度及空气沉降菌浓度9项指标。

3）检测器材:

QDS-6型数字风速仪、MP-120压差计、TSI1380型套帽式风量计、TES1350A噪声分析仪、TES 1332A型数字式照度计、TES 1360A型温湿度计、CJ-HLC100B型激光尘埃粒子计数器、激光测距仪及直径为90mm细菌培养皿。

4）洁净度监测状态　

均为静态条件（其中空载86间，实载220间），Ⅰ级洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他洁净房间应已运行30min。，且确定风速、压差、换气次数及检漏无明显问题后进行。

1）新建和维护后洁净手术室综合性能监测指标合格情况本研究中195间新建和维护后的洁净手术室风速、换气次数、静压差、噪声、最低照度、温度、相对湿度、尘埃粒子数（≥0.5μm）、尘埃粒子数（≥5μm）和沉降菌合格率分别为91.4％、98.1％、94.9％、95.9％、94.9％、98.5％、93.9％、92.8％、96.9％和97.9％，总合格率为75.9％；合格率最高的是换气次数和温度，均达到98%以上，最低的是风速、照度、相对湿度及大粒子数，各项监测指标具体情况见表1。

2）正常使用中洁净手术室综合性能监测指标合格情况

本研究111间正常使用中洁净手术室上述监测指标的合格率分别为52.9％、91.5％、73％、71.2％、91.9％、98.2％、80.2％、67.6％、81.1％和88.3％，总合格率仅为28.8％，各项监测指标具体情况见表2。

3）新建、维护后与正常使用中洁净手术室各项监测指标综合比较正常使用中的洁净手术室各项监测指标合格情况与新建、维护后洁净手术室各项指标合格情况差别较大。经卡方检验，两类洁净手术室总体合格率差异有统计学意义（χ²=47.307,P=0.0011），各项监测指标具体对比见表3。

1）洁净手术室综合性能评定指标不合格原因分析

根据38家各级各类医院的306间不同级别洁净手术室现场监测，发现各项指标主要不合格原因为：风速不合格，主要是设计和调节方面的问题，其中设计方面占20%左右，调试方面占80%。设计上的原因主要是总风量过大，造成风速较高；调节方面主要是技术原因，其中风量过大占40%，风量过小占60%。经过现场指导，大部分都能及时解决。关于温度不合格原因，主要是调节不到位，经现场指导后立即解决；关于湿度，设计原因占25%，技术原因占75%。设计上主要是没有把加湿和除湿设计进去，致使湿度无法调整，技术上主要是调节不到位，现场指导后即可解决。噪声不合格原因：设计方面的问题占30%左右，主要是设备层与相应手术室太近，机组运行产生的噪声直接传导到手术室，再就是管道传送距离较长、固定不好等；技术方面占70%，主要是调节技术不到位，没能将风量、压差和噪声有机结合。压差和换气次数不合格原因，主要是技术原因，调节不到位，进风、回风和排风三者不能协调统一，特别是一机供应多个房间时，问题较多，现场指导后大部分能立即解决。照度不合格主要是设计问题，主要是灯管亮度不够、安装数量不足、灯罩质量不合要求等。粒子数不合格原因主要是净化面积小、安装不合要求，出现漏点，极个别出现高效过滤器破损现象，这些问题经改进后多能解决。菌落总数不合格原因，主要是环境卫生没做好和有漏点造成。(参考www.iwuchen.com)

2）严格规范建设标准是做好洁净手术部管理工作的坚实基础

2002年国家颁布了《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2002)，使我国有了统一的洁净手术部建设标准和规范，该规范经过十多年的实践应用，发现了一些不足和缺陷，2013年国家住房和城乡建设部与国家质量监督检验检疫总局又对该规范重新修订为《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333-2013)，并于2014年6月1日起实施。近年来我国已经把建立洁净手术部（室）作为提高医疗质量，避免医院感染的重要措施之一。但是，在监测中我们发现，由于我国的洁净手术部建设起步较晚，建设市场管理比较混乱，有的施工单位没有相应资质，有的甚至就是典型的装修公司，靠关系、靠挂靠其他施工单位拿到施工权，建设质量较差。有的医院和施工单位在建设过程中并没有严格执行国家标准的各项内容，甚至降低标准，有的工程结束后只做竣工验收，而未进行综合性能评定，致使许多问题没能及时发现和改正，直接威胁着洁净手术部的使用安全。

作为包含了建筑、医技装备、消防设施、洁净手术处理、室内建筑装饰、电气、自动化控制、医用气体以及管理体系等在内的复杂系统，每一个具体的标准都是至关重要的，在投标、设计、建设过程中都不能随意更改，不能因为节省资金而降低标准。因此，感染控制专职人员要在手术洁净部的建设中充分发挥职能作用，学习和领会建设标准，要克服工程质量与我无关的思想，通过现场监测，现场询问和现场分析取得第一手资料，直接介入工程质量的验收，从专业的角度与其他部门的人员一起查找存在的问题，提出整顿意见。当完成竣工验收后，必须请第三方权威机构进行综合性能的全面评定，督促建设方进行必要的整改。

3）全面开展专业化的日常监控是做好洁净手术部管理工作的有效手段

洁净手术部建成后，要保持持续有效的正常运转，管理尤为重要，首先要建立健全相应的管理制度，如手术室工作制度、手术室参观制度、接送患者制度、手术室安全制度、手术室清洁卫生制度、手术室卫生工作要求、卫生保洁人员工作安排及细则、感染性手术管理制度、大型仪器使用管理制度等，制定有关规范，克服那种认为洁净手术部都很洁净安全的错误思想，因为采用洁净技术虽然有效地控制了致病菌通过空气途径引发的感染，但它本身并无消毒灭菌功能，也不能控制通过其他途径带入手术室的污染源。也就是说，洁净手术室仍然需要做好环境及物体表面的消毒处理，例如医务人员、患者、医疗器械、设备的消毒等，因此，建成使用后的层流洁净建筑部在使用过程中，要把握三个环节：一是坚持做好常规检测，保证进入室内的空气符合设计的洁净度要求；二是做好人流、物流的控制，既要控制其数量的进入，更要严格按流程通道进入，进入的物品要全部进行物表清洁、消毒或灭菌；三是做好室内环境的清洁消毒，使室内环境符合设计要求。

4）做好洁净建筑部的维护至关重要

从我市洁净手术室监测情况看，洁净手术室的使用管理和日常维护对手术室的污染控制起着重要作用。生物洁净技术是涉及多学科的一门边缘科学，它利用空调技术、物理过滤、气流组织、压差控制等诸多技术手段，通过控制污染颗粒控制微生物污染，从而对控制的环境对象建立一个完善的保障体系。我们管理要体现洁净技术的专业性。要成立具有专业技能的工程维修部，严格按照GB50333-2013和《医院空气净化管理规范》的要求，组织技术培训、规范化地开展工作，把维修保养记录作为洁净手术室正常运行的法律依据，由洁净使用管理科室、基建设备科室和感染管理科签字确认后，妥善保管备查，确保洁净手术室的正常运行，保障医疗安全^[6]。

5）应确定监督部门并起到监督作用

GB50333-2013和《医院空气净化管理规范》等相关规范标准虽然已经贯彻实施，但目前主要是建设和使用单位自律执行，第三方只是技术支持与服务机构，没有必须监测的权利，监督主体不明确，还没有达到执法部门督导落实。从我市监测情况看，二级以上医院新建后的手术室大都能及时委托第三方做综合性能评定，基层医院因质量、费用、人情等多方面原因及时评定监测的较少，大部分维护后的洁净手术室不能及时监测评定，正常使用中的洁净手术室大多没按照规范要求进行综合性能评定，时间长了，造成多项指标不合格，从而使感染风险增大。特别是新风系统的维护与保养，问题最多，几乎没有一家按要求执行。这就需要相关部门在制定相应标准规范时，应当明确由哪个部门监督实施并对监督内容方法等提出具体要求，以确保洁净手术室的正常运行。