手术室医院感染质量管理与控制

1.重复使用的诊疗器械、器具和物品回收至CSSD集中进行清洗、消毒或灭菌的管理方式；如院区分散、CSSD分别设置，或现有CSSD面 积受限，已在手术室设置清洗消毒区域的医院，其清洗、消毒或灭菌工作集中由CSSD统一管理，依据WS310.1〜WS310.3进行规范处置的也属集中管理。

2. 医院对植入物与外来医疗器械的处置及管理应符合以下要求：

应以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、CSSD在植入物与外来医疗器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行过程中的责任。-----《医院消毒供应中心第1部分：管理规范3.2》 2017.6.1执行

手术室在器械清洗、 消毒及灭菌中难点

1.复用无菌物品处理各环节的关键参数，包括回收、清洗、 消毒、检查包装、灭菌、储存发放、使用等信息，实现可追溯；

2.设备设施：压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、绝缘检测仪、应配有水处理设备。

重复使用手术器械清洗的清洗质量

包括冲洗(使用流动水去除器械、器具和物体表面污物过程）、 洗涤（化学清洗剂的清洗）、 漂洗和终末漂洗。

目前国内外医院在开展医疗器械的压力蒸汽、环氧乙烷等方法灭菌时，所设置的灭菌程序、参数等都是以器械彻底清洗为前提的。如果被灭菌的器械不能保证清洗质量，即使灭菌程序正确、参数指示 合格，该器械仍然达不到灭菌要求。所以重消毒、轻清洗。

a.清洗用水：应有自来水、热水、软水、经纯化的水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；终末漂洗用水的电导率≤15μS/cm(25℃)；

b.冲洗、洗涤、漂洗（冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水） 终末漂洗(经纯化的水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终的处理过程）；

•  终末漂洗用纯化水或无菌水对消毒后的内镜进行最终漂洗的过程—《软式内镜清洗消毒软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》。

•  应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好，无损毁。

•  清洗质量不合格的，应重新处理(质控) ;器械功能损毁或锈蚀严重， 应及时维修或报废。

•  带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。

•  应使用医用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产 品作为润滑剂。

•   每月应至少随机抽查3个~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并 记录检测结果。

a.宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃-90℃;塑胶类干燥温度65℃-75℃。

b.不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或 ≥95%乙醇进行干燥处理。

c.管腔器械内的残留水迹，可用压力气枪等进行干燥处理。

d.不应使用自然干燥方法进行干燥。

• 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。

《Surg Endosc》 发表的结论十分令人震惊：“2008年8月，我们测试了226个器械（165个可重 复使用的和61个一次性的）， 发现33个（15％）器械有绝缘失效问题。可重复使用器械（19％， 31/165） 比一次性器械（3％， 2/61；P＜ 0.01）更容易发生绝缘失效。当评估可重复使用的评估时，发现71％具有至少一个具有绝缘失效的器械。在常规检查绝缘故障的医院（19％，  25/130） 和没有常规检查绝缘故障的医院（33％， 7/21；P=0.16） 之间，可重复使用仪器中的绝缘故障发生率相似。在8个（25％） 可重复使用的仪器中发现多于一处的绝缘失效，其中3个可重复使用的仪器有两个绝缘缺陷，4个可重复使用的仪器有三个这样的泄漏，1个可重复使用的仪器有四个故障位置。就绝缘失败的位置而言，器械的远端三分之一（54％， 25/46） 比中间或近端三分之一更常见（P＜0.05）。”

• 包装

1.手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装。

2.手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装。

3.剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞 放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，精细器械、锐器等应采取保护措施。

4.压力蒸汽灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7kg，敷料包重量不宜超过5kg。

5.纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm,包内器械距包装袋封 口处应≥2.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。

•  快速压力蒸汽灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧急情况下使用。（快速压力蒸汽灭菌：专门用于处理立即使用物品的压力蒸汽灭菌过程）。采用快速程序灭菌时，也应进行化学监 测。直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

•   过氧化氢低温等离子灭菌的生物监测方法 管腔生物PCD的监测方法观察结果。灭菌管腔器械时，可使用管腔生物PCD进行监测，应将管腔生物PCD放置于灭菌器内最难灭菌的部位（按照生产厂家说明书建议， 远离过氧化氢注人口，如灭菌舱下层器械搁架的后方）。

我们现在用的一类卡， 目的是指示是否在灭菌因子中暴露，仅此一个标志。它不能作为灭菌是否可靠的监测依据。

a.无菌物品存放区环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时(温度低 于24℃,相对湿度低于70%）, 使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d。

未达到环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期 不应超过7d。

b.医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d;使用一次性医 用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d;使用 一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。

集中空调通风系统的清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》 的规定。

洁净手术部（室） 和其他洁净场所的设计应遵循GB50333的要 求。

《医院洁净手术部建筑技术规范》 （GB50333-2002）（GB50333-2013）新要求：

4.0.2 （6）：温、湿度不达标的不应超过5天/年，连续2天不到 标不应超过2次/年。

本规范将各级手术室温度由22℃~25 ℃ ，修订为温度21℃~25 ℃；相对湿度一律定位30%~60%（原规范 Ⅰ、 Ⅱ40%~60%， Ⅲ 、 Ⅳ定为35%~60%）。

1.  新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～ 2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；

亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻 力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。

2. 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

3. 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。 如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

4.设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维 护；并制定运行手册，有检查和记录。

手术室、产房、导管室、新生儿 儿科病房、人流室、治疗方式室、器官移植病房、烧伤病房、ICU、血液病区室、换药室、血透、化验 室、消毒供应中心、普通 病房、感染性疾病科：

①医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病 区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

②根据本病区主要医院感染特点，如主要侵袭性操作，制定相应的医 院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。（ 防控SOP）

③配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录(质控） 。

④负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

⑤接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

为了将医务人员血源性职业暴露的风险减小到最低，根据《血源性病原体职业接触防护导则》 ，特制定降低手术室血源性暴露风险措施SOP

降低皮肤接触风险的措施

1） 采用 “免用手”技术，因为任何锐器不能同时由两个人触摸；避免手术中经手手传递锐器。

2） 保证锐器或针具在传递过程中能经过一个 “过渡区域”安全传递；将锐器放置到过渡区域时要通知。过渡区域可以是一个盘子、腰盘 或手术区的指定区域。

3） 确保解剖刀和锐利针具不被遗落在手术区域，但负责擦洗的护士 应迅速将手术人员及其助理堆放在 “过渡区域”的物品清走。

4） 在缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或握持组织。

5） 使用器械处理针具和转移手术刀。

6） 要求非利手或助手远离针具和锐器。

7） 在缝合前时移走锐器；缝合时使用工具而不用手指来打结。

采用替代设备与程序降低皮肤接触的风险

1） 消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和 U形针具等。

2） 使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。

降低血液与皮肤直接接触风险的措施

1） 如果怀疑或确认手套被刺破，如可能则擦洗，一旦安全容许应尽快更换手套。

2） 外科手术延长时，即使没有怀疑或确认手套被刺穿，手术人员及其助理也应定期更换手套。

3） 如果腿或脚有可能被污染，则应确保用防渗透的手术衣或围裙将腿覆盖，穿防渗透鞋，尽量选用高腰套靴，在手术单上提供 “收集袋” ，以降低腿和脚被污染的风险。

4） 手术结束后，在病人离开手术室之前，确保彻底清洁病人皮肤上的血迹。

 减少眼睛和其他面部接触的措施

使用护目镜保护眼睛粘膜免受污染。护目镜可以防止溅洒伤害（包括侧面溅洒） 而不造成视力损失和不适。如果手术过程中存在血液 溅洒的风险，包括气溶胶或其他潜在的传染性物质时，应当考虑使用面罩。也可选用同时保护眼睛和面部的个人防护用品。

1.产妇分娩后医疗机构胎盘的处理，根据卫政法发【2005】123号规定：

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染防治法》、《医疗废物管理条例》 的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

2.对于死胎和死婴的处置，按照《医疗机构新生儿安全管理制度》 医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁 按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴， 经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照 《传染病防治法》、《殡葬管理条例》 等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理 条例》 等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

原则：  符合功能流程合理、 洁污流线分明

•   应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。

•   抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过 2h （营养液）；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

•   无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。

•   碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用 说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

•   盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

1.  感染高风险的部门如手术部（室）、 产房、导管室等部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随 时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消 毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

2.  被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（<10mL)的溅污，可先清洁再消毒；对于大量(>10mL)血液或体液的溅污，应先用吸湿 材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。

3.  拖布（ 头） 和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。

1 .手工清洗与消毒

1.1 擦拭布巾清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

1.2 地巾清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消 毒液，干燥备用。

2. 自动清洗与消毒使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内， 说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、 烘干，取出备用。

3. 注意事项

按照清洗器产品的使用洗涤剂洗、清洗、消毒、布巾、地巾应分区使用，实行颜色标记。

不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。手术方面 的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消 毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技 术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。

手术中管理要求：

（1） 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁， 最大限度减少人员数量和流动。

（2） 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

（3） 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4） 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地 减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（5） 术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（6） 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（7） 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切 口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

预防SSI,手术室能做些什么？