如何配置洁净手术部末级净化设施才能安全、高效、节能？

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013中规定非阻隔式空气净化装置不得作为末级净化设施，末级净化设施不得产生有害气体和物质，不得产生电磁干扰，不得有促使微生物变异的作用。

1.目前要求超声波清洗手术器械，就是提防灭菌处理后的器械缝隙中残留粒子诱发感染。其次是杀菌除菌的措施问题。对于感染风险控制来讲，杀菌离高的手段很多，但安全性是最主要的，往往采用的不是杀菌效率最高的措施，因为保护对象是人。绝大多数杀菌手段不仅对人、对环境有负面效应，而且会使微生物产生变异，用不了多久就会使其杀菌效率逊色，甚至荡然无存。高效过滤器之所以能成为公认的、普遍采用的除菌技术，就是因为同其他杀菌技术相比，并经近半世纪的使用实践证实其更为全、可靠、无副作用。特别是，不管多大流量，均能持续不断地产生无菌无尘的空气，这对关键区域进行动态动态控制是十分重要。

目前研究再次表明引起手术部位感染是细菌而不是病毒，而且曲霉菌引发感染越来越引人关注。过滤除菌相比于其他空气消毒装置是最价廉的、最适用的，尤其对霉菌及其孢子。至于空气过滤器产生气流阻力所耗的能量，总比消除不良消毒装置对人、对环境负面影响的费用低得多，或者比处理变异的菌株花的代价小得多。近年来过滤技术进步，空气过滤器性能提高、阻力下降、运行能耗降低、价格日趋合理。就拿低阻力的中效过滤器来说就有80%~90%除菌效率，高、中效过滤器就接近 99%除菌效率，并非所有场合均需采用高效过滤器。只有合理选择与配置空气过滤器才能以最低能耗得到最大效益。应该说，过滤除菌是控制感染、提高手术质量的一项最安全、最有效、最成熟、最经济的保障手段。

对手术部位感染的最新认识是∶"手术部位感染=感染菌的剂量×毒性×颗粒÷宿主抵抗力"。

2002版《规范》该条为"静电空气净化装置不得作为净化空调系统的末级净化设施"。已发生过断电、断丝使其后空气含尘浓度大增的事情，灰尘结壳后也难以清洗。日本空气清净协会的《空气净化手册》也明确说明了这一点。德国标准 DIN1946-4在"高效过滤"一节指出∶"不允许使用静电除尘过滤器"，"在机组运行时不能有任何有害健康的物质释放到机组内，即使是使用抗菌过滤器或含有特殊材料的过滤器"。国内军事医学科学院微生物流行病研究所杨明华的实验（见 2010年第37届药物制剂论坛论文集）表明开机 4h后，手术室内静电净化器除菌效率才66.7%。又据同济大学 2008年"应用静电净化器改善室内空气品质研究"的报告对大气自然菌的1h 除菌率为79.9%，也只相当于中效过滤器一次通过的效率。本《规范》根据这些年的实践，为确保安全，认为将该条中静电装置扩大为"非阻隔式"装置是必要的。这也是贯彻把尘菌拒之于"门"外。细菌即使杀死了，如仍在室内漂浮着也是有后患的，所以"阻隔式"是必要的。同时，末级净化设施不应产生超标的有害气体（如臭氧、氮氧化物等），不应产生电磁辐射，不应有促使微生物变异和增加抗药性的可能。这是本次修订根据有些微生物专家的实验结果而特别说明的。

至于目前热炒的"紫外线杀菌替代过滤除菌"问题，借用我国感染控制专家所说∶"从不反对紫外线消毒，只是不同意过度夸大紫外线杀菌效果，不同意不分场合滥用紫外线消毒，尤其是高风险的特殊手术"。

早在近20年前就用紫外线 UVC对室内空气消毒进行研究，其杀菌性能与适用场合早被人们了解。紫外线UVC杀菌性能关键在于悬浮菌所受到的辐照剂量。微生物杀灭率不仅与微生物种类、辐照距离、照射时间有关，还与空气温湿度、尘埃浓度以及灯管表面清洁程度相关。如病毒与孢子致死的辐照剂量相差甚远。紫外线UVC实际杀菌效率远远低于检测的杀菌效率，据报道检测时试验菌使用去离子水稀释喷雾，试验菌的生命力要比实际飞沫中病菌弱得多。空调系统中悬浮菌随气流快速流经紫外线装置时处在不同距离、不同流经时间，甚至不同空气状态，实际遭受的辐照剂量不同，杀菌效率大相径庭。因此要在空调系统一定长度的管段内各处始终维持悬浮菌致死的辐照量是很困难的，除了系统结构与灯管配置因素以外，还要时刻关注紫外线辐照强度的逐渐衰减，经常维持灯管表面清洁度。尤其在空调箱内多尘、低温、高湿的位置上使用，会大大削减紫外线消毒效果。而市场上劣质紫外灯管道杀菌装置，不仅达不到杀菌辐射剂量，而且灯管易破裂，引起汞污染，危害更大。不像空气过滤器可以在不同工况下维持基本稳定的除菌效率，而且随着过滤器积尘，除菌效率不断提高。

其实，阳光中紫外线杀菌UVC波段穿透力很弱，在地面几乎不存在，最常见的是紫外线UVA波段，也具有一定的抑菌能力，但不破坏自然生态平衡。人工发生的紫外线UVC杀菌最大的问题是它的可逆性、多向性、不稳定性。最危险的是被紫外线UVC杀死而复活又变异了的微生物，因为无法掌握它变异的方向，这也是近年来国内外最新研究的课题之一。即使杀死的微生物残体也会引起非感染性疾病（noninfectious disease）。美国FGI资助的科研项目研究表明，紫外线消毒辐照装置在医疗机构的应用只是一个有效的辅助装置，而不是单一可使用的技术。明确表明紫外线杀菌装置不适宜正规手术室与隔离病房作为末端净化装置使用。

紫外线照射后增加了细菌的抗药性，这是最危险的问题。我们在洁净手术室建设工程的实施与检查中应检查设计说明与图纸，检查现场，还要以有无经过审核的图纸和验收检查报告为依据。